Multimorbidity - 複数の慢性疾患に対して

毎日、服薬指導をする中で、単一疾患の方は少数であり、複数の疾患を抱える方が増えてきています。
『Multimorbidity』という言葉があり、関連した文献に目を通しておくことで、日々の実践に何かいかしていけたらと少し学習してみました。

≪Multimorbidityとは≫

『Multimorbidity』とは、2つ以上の状態を有していることで、状態の数は、疾患数であることが多いが、肥満などのリスク因子、腰痛などの病状もカウントに含む場合があり、定義は一貫していなさそうです。1)The role of diseases, risk factors and symptoms in the definition of multimorbidity – a systematic review.Scand J Prim Health Care. 2016 Jun;34(2):112-21.PMID: 26954365

海外の研究ですが、図1で示されるように、年齢とともに、複数疾患を抱える割合は増えていき、70代以上では、約3割の方が、4つ以上の疾患を有している可能性があります。2)Burden of multimorbidity in relation to age, gender and immigrant status: a cross-sectional study based on administrative data.BMJ Open. 2016 Dec 21;6(12):e012812.PMID: 28003289

図1:Number of chronic diseases by age group.

複数の慢性疾患、特に4つの疾患を有している人は、入院のリスクが高くなり3)Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in the elderly.Arch Intern Med. 2002 Nov 11;162(20):2269-76.PMID: 12418941、疾患数が増えるほどQOLが減少する可能性があるようです4)Multimorbidity and quality of life: systematic literature review and meta-analysis.Ageing Res Rev. 2019 Apr 29. pii: S1568-1637(19)30006-6.PMID: 31048032。また、複数慢性疾患を有する高齢男性では全死亡率の上昇と関連があると報告するコホート研究もあります5)Prevalence of morbidity and multimorbidity in elderly male populations and their impact on 10-year all-cause mortality: The FINE study (Finland, Italy, Netherlands, Elderly).J Clin Epidemiol. 2001 Jul;54(7):680-6.PMID: 11438408

2005年の文献ではありますが、複数の慢性疾患を有する高齢者に対する診療ガイドラインの適用性を評価した文献があります6)Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance.JAMA. 2005 Aug 10;294(6):716-24.PMID: 16091574。この文献では、代表的な慢性疾患を高血圧、慢性心不全、安定狭心症、心房細動、脂質異常症、糖尿病、変形性関節症、慢性閉塞性肺疾患、骨粗鬆症としています。この文献によるとほとんどの診療ガイドラインでは、併存疾患についてのコメントは見られず、患者の嗜好を反映させるようなガイダンスもないとのことでした。仮にすべての診療ガイドラインを遵守したとすると、12種類の薬物治療(月額406ドル)と複雑な非薬物治療を実行しなければならず、患者にとって悪影響が生じる可能性を否定できないという見解でした。これを踏まえると、疾患中心のアプローチには限界がきており、患者中心のアプローチの必要性があるとの見方もできるかと思います。

≪Multimorbidityとの向き合い方≫

複数の慢性疾患(糖尿病、うつ病、変形性関節症など)をもつ高齢者を対象としたケアのプロセスを検討した質的調査では、医療提供者とのアクセスの利便性、関係性の継続、良好なコミュニケーション、個別ケア、傾聴を高齢者は望んでいると報告されています7)Processes of care desired by elderly patients with multimorbidities.Fam Pract. 2008 Aug;25(4):287-93. doi: 10.1093/fampra/cmn040. Epub 2008 Jul 14.PMID: 18628243

プライマリケアにおけるMultimorbidityとの向き合い方として、『アリアドネの原則』を提示している文献があります8)The Ariadne principles: how to handle multimorbidity in primary care consultations.BMC Med. 2014 Dec 8;12:223. doi: 10.1186/s12916-014-0223-1.PMID: 25484244。この文献では、医師と患者による実現可能な目標の共有をベースに、以下の3つのことに気を付けていく必要があるとしています。
①相互作用の可能性の評価 – 患者の状態と治療法、体質と状況
②好みと優先順位の聞き取り – 患者の最も望ましい結果と最も望まれない結果
③交渉された治療目標を達成するための管理の個別化

アリアドネの原則

図2:アリアドネの原則

American Geriatrics Societyでは、患者の好み、エビデンスの解釈、予後の評価、臨床的実現可能性の評価、治療の最適化とケアプランの5つのドメインに基づき、図3のようなMultimorbidityへの意思決定をする際のアプローチ法を提案しています9)Guiding principles for the care of older adults with multimorbidity: an approach for clinicians: American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity.J Am Geriatr Soc. 2012 Oct;60(10):E1-E25.PMID: 22994865

図3:Approach to the evaluation and management of the older adult with multimorbidity.

ヨーロッパでは、Multimorbidityにたいして、統合ケアアプローチの必要性を訴えています10)Managing multimorbidity: Profiles of integrated care approaches targeting people with multiple chronic conditions in Europe.Health Policy. 2018 Jan;122(1):44-52. doi: 10.1016/j.healthpol.2017.10.002.PMID: 29102089。 また、Multimorbidityに対しての図4のようなフレームワークも提示しており、統合された人を中心としたケアに関して、6つの主要な[WHO]構成要素に従ってミクロ、メゾ、マクロレベルでのケアの統合を体系的に扱っています11)The SELFIE framework for integrated care for multi-morbidity: Development and description.Health Policy. 2018 Jan;122(1):12-22. doi: 10.1016/j.healthpol.2017.06.002.PMID: 28668222

Multimorbidity統合ケアフレームワーク

図4:The SELFIE Framework for Integrated Care for Multi-Morbidity.

≪Multimorbidityへの介入の検討≫

Multimorbidityに対する介入を調べたコクラン12)Interventions for improving outcomes in patients with multimorbidity in primary care and community settings.Cochrane Database Syst Rev. 2016 Mar 14;3:CD006560.PMID: 26976529とBMJ13)Managing patients with multimorbidity: systematic review of interventions in primary care and community settings.BMJ. 2012 Sep 3;345:e5205.PMID: 22945950のシステマティックレビューの文献があります。これらによると、ほとんどの試験では、うつ病、糖尿病、心血管疾患に重点を置いており、介入は複雑で多面的なものが多く、主に組織型介入(ケースマネジメント、ケアの調整、多専門種によるスキルミックスの強化)と患者志向型介入(教育、自己管理支援)がありました。結果も様々で、精神的健康のアウトカムは改善される可能性があり (based on high certainty evidence) 、うつ病の参加者を対象とした併存症試験の平均うつ病スコアはやや低下傾向でありました(standardized mean difference (SMD) −2.23, 95% confidence interval (CI) −2.52 to −1.95)。参加者の機能障害を特に標的とした2件の研究では機能的アウトカムにプラスの影響を及ぼしており、そのうちの1件は4年間の追跡調査で死亡率の低下を報告しており(Int 6%, Con 13%, absolute difference 7%)、患者報告のアウトカムのわずかな改善の可能性があるとしています(moderate certainty evidence)。コストに関するデータは限られていましたが、介入により、医療サービスの使用にはほとんど影響を与えず(low certainty evidence)、服薬アドヒアランスのわずかな改善 (low certainty evidence)、患者関連の健康行動のわずかな改善 (moderate certainty evidence)、処方行動と医療の質の点から見た医療提供者の行動の改善 (moderate certainty evidence)の可能性を示していました。ただ、研究自体が少なく、有効性については不確実性が残り、総合的な知見を得ることは難しいと述べています。

また、これまでの知見に基づき、患者中心のケアモデルに基づいた3DアプローチによるMultimorbidityへの介入を評価したクラスターランダム化比較試験があります14)Management of multimorbidity using a patient-centred care model: a pragmatic cluster-randomised trial of the 3D approach.Lancet. 2018 Jul 7;392(10141):41-50.PMID: 29961638。この研究で一次アウトカムである健康関連QOLに有意差は見られませんでした(adjusted difference in mean EQ-5D-5L 0·00, 95% CI -0·02 to 0·02; p=0·93)。3Dアプローチは、健康・不安・薬剤の次元を、医師・看護師・薬剤師で、多次元・総体的に取り組む方法です。3Dアプローチは、患者のケアの質についての認識を向上させるが、生活の質については向上させない可能性がありました。 患者の経験を向上させることはヘルスケアの3つの目的の1つであるため、実施において不利な点はなく、患者中心のケアを提供すること自体は十分に正当化できるとの見解を示しています。 

≪感想≫

現時点で、何か効果的な介入方法があるというわけではないようです。ただ、多職種、患者志向型、統合など、多方面からのアプローチの必要性に注目が集まってきているように思います。高血圧症ならこうすべきという疾患型の治療から、患者さんにも、自分の健康と向き合ってもらい、医療職とどうしていきたいかを話し合う患者志向型の治療に重点が移ってきているようです。アドバンス・ケア・プランニングともとても親和性のあることだと思います。人生100年時代とも言われ、病気を治療する時代から、病気とどう向き合うか・どう付き合っていくかのケアの時代にまさに突入しているのかもしれません。薬剤師として、この転換期にどう対処していくべきなのか。「対物から対人へ」、既存の概念を超えた専門性の発揮が求められているのかもしれません。個人的には今後も日々のEBMの実践の継続を頑張ります。日々、PICOPECO、学習、実践。

Follow me!

References   [ + ]

1. The role of diseases, risk factors and symptoms in the definition of multimorbidity – a systematic review.Scand J Prim Health Care. 2016 Jun;34(2):112-21.PMID: 26954365
2. Burden of multimorbidity in relation to age, gender and immigrant status: a cross-sectional study based on administrative data.BMJ Open. 2016 Dec 21;6(12):e012812.PMID: 28003289
3. Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in the elderly.Arch Intern Med. 2002 Nov 11;162(20):2269-76.PMID: 12418941
4. Multimorbidity and quality of life: systematic literature review and meta-analysis.Ageing Res Rev. 2019 Apr 29. pii: S1568-1637(19)30006-6.PMID: 31048032
5. Prevalence of morbidity and multimorbidity in elderly male populations and their impact on 10-year all-cause mortality: The FINE study (Finland, Italy, Netherlands, Elderly).J Clin Epidemiol. 2001 Jul;54(7):680-6.PMID: 11438408
6. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance.JAMA. 2005 Aug 10;294(6):716-24.PMID: 16091574
7. Processes of care desired by elderly patients with multimorbidities.Fam Pract. 2008 Aug;25(4):287-93. doi: 10.1093/fampra/cmn040. Epub 2008 Jul 14.PMID: 18628243
8. The Ariadne principles: how to handle multimorbidity in primary care consultations.BMC Med. 2014 Dec 8;12:223. doi: 10.1186/s12916-014-0223-1.PMID: 25484244
9. Guiding principles for the care of older adults with multimorbidity: an approach for clinicians: American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity.J Am Geriatr Soc. 2012 Oct;60(10):E1-E25.PMID: 22994865
10. Managing multimorbidity: Profiles of integrated care approaches targeting people with multiple chronic conditions in Europe.Health Policy. 2018 Jan;122(1):44-52. doi: 10.1016/j.healthpol.2017.10.002.PMID: 29102089
11. The SELFIE framework for integrated care for multi-morbidity: Development and description.Health Policy. 2018 Jan;122(1):12-22. doi: 10.1016/j.healthpol.2017.06.002.PMID: 28668222
12. Interventions for improving outcomes in patients with multimorbidity in primary care and community settings.Cochrane Database Syst Rev. 2016 Mar 14;3:CD006560.PMID: 26976529
13. Managing patients with multimorbidity: systematic review of interventions in primary care and community settings.BMJ. 2012 Sep 3;345:e5205.PMID: 22945950
14. Management of multimorbidity using a patient-centred care model: a pragmatic cluster-randomised trial of the 3D approach.Lancet. 2018 Jul 7;392(10141):41-50.PMID: 29961638

コメントを残す

メールアドレスが公開されることはありません。 * が付いている欄は必須項目です